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Quais são os tipos de operadoras que existem no mercado?

As operadoras podem ser empresas comerciais, cooperativas ou entidades de autogestão. Todas têm que ser registradas na ANS. As operadoras estão classificadas nas seguintes modalidades:

Cooperativas médicas São sociedades sem fins lucrativos, formadas de acordo com a Lei 5.764, de 16 de dezembro de 1971 (lei das cooperativas), com o objetivo de operar planos privados de assistência à saúde.

Cooperativas odontológicas Também são sociedades sem objetivo de lucro, regulamentadas pela mesma lei que rege as cooperativas médicas, que operam apenas planos odontológicos.

Autogestão É o sistema, sem finalidade lucrativa, no qual uma empresa ou outro tipo de organização institui e administra o plano privado de saúde de seus empregados ativos, aposentados, pensionistas e ex-empregados e respectivos grupos familiares, ou ainda, participantes e dependentes de associações de pessoas físicas ou jurídicas, fundações, sindicatos, entidades de categorias profissionais ou assemelhados.

Filantropia Nesta classificação estão incluídas entidades sem fins lucrativos que operam planos privados de saúde. Necessariamente, as instituições filantrópicas têm que ser certificadas pelo Conselho Nacional de Assistência Social e declaradas de utilidade pública pelo Ministério da Justiça ou pelos governos estaduais ou municipais.

Medicina de grupo Empresas ou entidades que operam planos privados de saúde, à exceção das que fazem parte das demais modalidades.

Odontologia de grupo Empresas ou entidades que possuem características semelhantes às de medicina de grupo, mas operam exclusivamente planos odontológicos, à exceção dos que fazem parte das demais modalidades.

Seguradoras especializadas em saúde São as seguradoras autorizadas a operar – exclusivamente – seguro saúde. No seu estatuto deve constar a proibição de atuarem em quaisquer outros ramos de seguro. Administradoras de benefícios São empresas que administram planos coletivos de assistência à saúde, financiados por uma operadora. Não assumem o risco decorrente da operação desses planos. Também não possuem rede própria, credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares ou odontológicos e não têm vínculo contratual direto com os beneficiários.

Administradora de benefícios é aquela que assume parte do trabalho que seria da empresa empregadora, do conselho, sindicato ou associação profissional que contrata o plano de saúde. A administradora de benefícios tem a responsabilidade de emitir boletos, de representar os beneficiários na negociação de aumentos de mensalidade com a operadora do plano e, dependendo do que for contratado, absorver o risco de inadimplência ou atraso de pagamento de mensalidades por parte da empresa empregadora, do conselho, sindicato ou associação profissional contratante, preservando a continuidade de atendimento dos beneficiários do seguro ou plano de saúde.


Como funciona a carência nos seguros e planos de saúde?

Você deve ficar atento para os prazos de carência. Durante esse período predeterminado no início do contrato, você não vai poder usar integralmente os serviços previstos no seu plano. Quando você for contratar um plano ou seguro, preste atenção se a operadora exige carências e para quais coberturas.  Tudo isso deve estar escrito de forma clara no contrato, facilitando a compreensão do consumidor.

Por lei, os prazos máximos de carência são:
urgência e emergência – 24 horas;
parto a partir da 38ª semana de gravidez – 300 dias ou dez meses;
consultas, exames, internações e cirurgias – 180 dias ou seis meses; e
doenças ou lesões preexistentes – 24 meses.

A carência para o parto, no entanto, deixa de ser exigida para casos de nascimento prematuro do bebê, sendo tratado como procedimento de emergência.

Já a carência exigida para doença ou lesão preexistente – situação de conhecimento do beneficiário no momento da contratação – possui duas alternativas de atendimento: Cobertura parcial temporária O beneficiário só terá assistência integral para a doença ou lesão preexistente (tratamentos de alta complexidade, leitos especiais, cirurgias especializadas, etc) passado um período de até 24 meses após a assinatura do contrato. Nos planos contratados a partir do dia 8 de maio de 2001, os procedimentos de alta complexidade vetados pela carência têm que constar no contrato ou em termo aditivo.

Agravo
O beneficiário paga um valor adicional à mensalidade para ter assistência completa para a doença ou lesão preexistente. O nome desse acordo com a operadora é “agravo”, que será cobrado até o fim do contrato. A operadora é obrigada a aceitar essa alternativa. O acréscimo será proporcional às coberturas para realização de cirurgias, de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade relacionados à doença ou lesão preexistente. A ANS determina que a opção pelo agravo garanta cobertura médica irrestrita, depois de cumpridos os prazos de carência.

Mudança de operadora
Na hipótese de você querer mudar de operadora, há a possibilidade de aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos. Desde abril de 2009, os consumidores de seguros ou planos de saúde, que assinaram contrato depois de janeiro de 1999, podem trocar de operadora levando para a nova empresa as carências já cumpridas no plano anterior. Leia mais em Portabilidade de carências. No caso de você permanecer na mesma operadora e haver modificações no seu contrato, não concorde com novas carências. Isso não é permitido.

Embora não seja adequado, é comum ocorrer recontagem de carência nas seguintes situações:
renovação do contrato por motivo de atraso de pagamento da mensalidade;
substituição de um plano por outro na mesma operadora, por vontade do beneficiário; e
transferência de plano para outra operadora devido à extinção ou liquidação da anterior. Você não deve aceitar, de forma alguma, que a operadora fixe novas carências.

Quando isso ocorrer, faça uma consulta ou denúncia à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Carências por tipo de contrato

Individual É permitida a exigência de cumprimento de período de carência nos prazos máximos previsto por lei;

Coletivo empresarial Planos com 30 participantes ou mais têm liberação obrigatória de carência. Planos com menos de 30 participantes têm exigência do cumprimento de períodos de carência estabelecidos por lei. Planos coletivos por adesão (oferecidos por associações, sindicatos e outros tipos de pessoas jurídicas) e coletivos empresariais têm critérios diferenciados em relação a prazos de carência. Nos primeiros (por adesão), os prazos de carência têm que ser cumpridos independentemente do número de participantes. Já nos contratos coletivos empresariais, não existe carência para quem entrar no plano até 30 dias após a assinatura do contrato ou no aniversário do contrato.

Carência para os dependentes Quando a mãe tem plano ou seguro de saúde, já cumprida a carência de dez meses para parto, o seu bebê automaticamente tem direito à assistência médico-hospitalar nos primeiros 30 dias de vida. A inclusão de filhos adotivos (menores de 12 anos de idade) como dependentes pode ser feita aproveitando os prazos de carência já cumpridos de quem os adota. O conceito de filho adotivo para efeito do plano ou seguro de saúde abrange a guarda provisória, conforme está previsto no Estatuto da Criança e do Adolescente.
Quais são as opções de assistência privada à saúde?

Você pode escolher entre um seguro e um plano de saúde. As seguradoras especializadas em saúde, mediante uma mensalidade calculada de acordo com as coberturas contratadas, oferecem atendimento médico-hospitalar com ou sem odontologia. O seguro saúde permite, obrigatoriamente, livre escolha do prestador de serviços, com opção para atendimento pela rede referenciada. O segurado que exerce a opção de livre escolha recebe reembolso das despesas até o limite previsto no contrato. Mas, quando recorre à rede referenciada, não paga nada. As operadoras de planos de saúde, por sua vez, oferecem atendimento médico-hospitalar e odontológico geralmente na rede própria ou credenciada, exceto em casos de urgência e emergência fora da região de atendimento do plano.

 
Todas essas informações foram retiradas do portal "Tudosobreseguros". Acesse agora mesmo, pois se trata do melhor portal com todas as informações que você precisa saber sobre Planos de Saúde e Seguros em Geral.

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